28 декабрь 2019
0

Экстренные ситуации в эндодонтической практикеНаряду с травмой зубов в стоматологической практике часто встречаются экстренные ситуации, связанные с патологией пульпарного генеза, в частности с острым пульпитом и апикальным периодонтитом, в том числе с абсцессами. Боль при пульпите обычно характеризуется большой интенсивностью и возникает в ответ на определенный раздражитель или спонтанно (в зависимости от стадии заболевания). Часто боль усиливается при приеме горячей пищи и напитков (особенно на поздних стадиях). Боль бывает диффузной, когда пациент не может определить причинный зуб, а иногда даже челюсть. Причинный зуб в таких случаях выявляют при клиническом обследовании. Боль при остром апикальном периодонтите, в том числе при пародонтальном абсцессе, обычно локализована, и пациент точно указывает причинный зуб.

Неотложная помощь при симптомах пульпита заключается в иссечении кариозных тканей, а также удалении корональной пульпы (пульпотомия) в многокорневых (жевательных) зубах и значительной части пульпы в корневом канале однокорневых. Если времени достаточно, все эндодонтическое лечение можно провести за одно посещение, при условии отсутствия перирадикулярной боли (при жевании или перкуссии).

Острый апикальный абсцесс обычно проявляется интенсивной болью, усиливающейся при перкуссии и давлении. В последующем развивается отек мягких тканей ротовой полости и (или) лица. Иногда симптоматика выражена слабее либо ее интенсивность постепенно снижается, особенно после перфорации гнойным экссудатом надкостницы с выведением в подкожную или подслизистую область. Очевидно, что если патология имеет пульпарный генез, то лечение должно заключаться в устранении источника инфекции и эвакуации гнойного экссудата, что ведет к быстрому облегчению состояния.

При скоплении гноя и наличии флюктуации под слизистой рекомендуется провести разрез и обеспечить дренаж гнойного отделяемого. Иногда инструментальная обработка каналов невозможна из-за отсутствия достаточного времени, что нередко происходит при экстренном обращении, или из-за аномальной подвижности и сильной болезненности причинного зуба при пальпации, а также в случае тризма. При флюктуации подслизистого скопления гноя рекомендуется провести разрез и дренировать гнойный очаг.

После разреза и дренирования по возможности следует обеспечить дополнительный отток экссудата через корневой канал. Кроме того, на ранних стадиях абсцесса дренаж через канал является наиболее важным (а иногда единственным) способом облегчения состояния. При показаниях к сохранению зуба после изоляции операционного поля препарируют полость доступа борами в высокоскоростном наконечнике, что позволяет уменьшить вибрацию. Перфорация крыши пульпарной камеры нередко сопровождается спонтанным выделением гноя. Это способствует немедленному улучшению самочувствия пациента. Дренаж можно поддержать осторожной ирригацией гипохлоритом натрия с высокоскоростной аспирацией.

Важно отметить, что при абсцессе причинный зуб никогда нельзя оставлять открытым в полости рта. Рекомендуется оставить пациента в клинике и периодически наблюдать за ходом дренирования. После замедления оттока из корневого канала проводят глубокую ирригацию каналов гипохлоритом натрия, выполняют аспирацию и затем вводят пасту гидроксида кальция с последующей изоляцией полости доступа временным пломбировочным материалом. Сообщение корневого канала с полостью рта приводит к дополнительному инфицированию, что ухудшает прогноз.

После инструментальной обработки корневых каналов при некрозе пульпы возможно резкое обострение клинической симптоматики у ранее бессимптомного зуба. Есть данные, что преходящая боль возникает в 20-40% случаев, а отек и сильная боль наблюдаются в менее чем 5% случаев. Основная причина заключается в выведении микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через апикальное отверстие в перирадикулярные ткани вследствие избыточной инструментальной обработки, например при ошибочном определении рабочей длины или недостаточной осторожности в ходе манипуляции.

Развитие острого апикального абсцесса с болью и отеком у пациента, не имеющего хронических заболеваний, не является показанием к системной антибиотико-терапии. При возможности дренирования гнойного очага через разрез или корневой канал прием антибиотиков не только не требуется, но и противопоказан.

Системная антибиотико-терапия оправданна только при сочетании острого апикального абсцесса с выраженным воспалением подкожной клетчатки, что встречается у ослабленных людей или при присоединении общей клинической симптоматики (повышение температуры тела, ухудшение общего состояния и лимфаденопатия). Назначение антибиотиков только с целью профилактики обострения после инструментальной обработки зубов с некротической пульпой также считается необоснованным. Исключением является антимикробная профилактика при наличии сопутствующей соматической патологии, как при любых вмешательствах, сопровождающихся бактериемией.

И наконец, следует отметить, что симулировать острые поражения пульпарного генеза могут некоторые патологические процессы.

Кариес зубов и травма подчас угрожают целостности пульпы еще до завершения формирование корня. Инфицирование и некроз пульпы могут препятствовать формированию корня. При этом дентинные стенки корня остаются настолько тонкими, что иногда ломаются даже при слабой жевательной нагрузке.

В таких ситуациях необходимо незамедлительно приступить к лечению зуба, чтобы оценить объем остаточной витальной пульпы, сохранение которой обеспечивает возможность отложения дентина и, следовательно, продолжения формирования корня. В литературе дается очень четкое разграничение между лечением витальной пульпы, которое будет сконцентрировано на физиологическое развитие корня (апексогенез), и лечением некротической пульпы (апексификация). В Словаре эндодонтических терминов апексификацией назван метод создания кальцифицированного барьера в корне с открытой верхушкой или продолжение апикального развития если ещё не завершено формирование корней в зубах с некротической пульпой. Однако нужно отметить, что такое разграничение является искусственным, поскольку существуют промежуточные ситуации. Даже в тех случаях, когда пульпа не реагирует при пробах на чувствительность и наблюдается перирадикулярное разрежение костной ткани, в апикальной трети корня на разных уровнях может сохраняться витальная пульпа. В связи с этим целесообразно использовать более общее определение - терапия, способствующая формированию верхушки корня, а наличие большего объема витальной пульпы улучшает прогноз.

При сохранении витальной пульпы, в зависимости от объема пораженных тканей, рекомендуются методики покрытия пульпы или пульпотомии. Необходимость в таком лечении нередко возникает при переломе постоянных резцов у детей.


Регистрация